|
日期：年月日
地點：
時間：
|
評量人員：
紀錄：
|
|
學生姓名 |
|
性別 |
|
身份證字號 |
|
|
身障手冊 |
等級 |
|
類別 |
|
ICD診斷 |
|
|
就讀學校 |
|
年級 |
|
生日 |
|
|
學校電話 |
|
聯絡人 |
|
職稱 |
|
|
家長姓名 |
|
電話 |
|
|
聯絡住址 |
|
|
視力狀況
|
|
病型 |
|
|
視力值：左眼： 右眼： |
|
視野： （） |
|
色覺： （） |
|
眼位： （） |
|
對比度： |
|
板書視覺狀況
|
座位：前面第排、距離黑板公尺、行位置
版書：×公分見方大小
粉筆顏色：
用眼情形：
|
|
閱讀狀況
|
學習媒介：
適當閱讀字體：號體文字
閱讀距離：距離書本公分左右
習慣用眼：
閱讀速度： （）
閱讀姿勢： （）
用眼情形：
|
|
書寫狀況
|
執筆姿勢： （）
書寫距離：距離桌面約公分
筆記本格子：cm × cm
筆心粗細：mm
寫字速度：
（）
用眼情形：
|
|
定向行動
|
能自行到指定地點： （）
走路姿勢：
|
|
需求評估 |
（一）教材、輔具與設施需求：
1. 教材、輔具：
2. 使用教材：
（二）特殊評量方式：
（三）巡迴輔導需求：依學生需求高低填寫。
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
6.
7.
8.
9.
10.
|
|
質性描述 |
|
|
綜合建議 |
|
|
輔導方式
|
輔導老師：老師
輔導老師：老師
|
|
評量人員
|
|
組長
|
|
主任
|
|
校長
|
|