申請教師：
聯絡電話：
手機：
申請年度：新申請學生
經申請已核定之巡迴輔導學生年度
監護人/實際照顧者：
醫師診斷證明（附影本），診斷結果： 定期就診：
醫院名稱：，診斷日期：
醫師診斷證明 個別化教育計畫 輔導紀錄表
其他輔導介入資料
閱讀後會頭疼或眼痛 閱讀時間短暫，容易疲勞 常邊讀書邊揉眼睛
手眼不協調，不會接球 不敢自行下樓梯 走路容易碰撞東西
讀寫速度緩慢 筆畫多的字常寫錯 字體結構鬆散，筆畫歪斜
閱讀時容易跳字漏行 重複唸過的字句 常以手指指著一字一字唸
部首左右顛倒 相似的字常混淆 看書時頭不斷晃動
偏頭看電視 注意力不集中 目位不正（鬥雞眼、斜視）
抄黑板速度慢或常漏抄 閱讀時一直貼近書本 常閉起一眼，以單眼看
反應字有複影或跳動 逃避做近距離的工作 畏光或對光線有特殊需求
對顏色辨識有困難 對圖表辨識有困難
同樣的字，隔一行或隔一頁就不認得了 其他
※備註： 1.本申請表核章後，向視障巡迴輔導服務學校申請視障教師評估。 2.申請「鑑輔會鑑定安置」時，應送經視障教師評估後填寫之「視障鑑定資料表」。